本专家共识由上海交通大学医学院附属瑞金医院超声医学科主任詹维伟教授牵头，邀请中国抗癌协会超声治疗专委会甲状腺组的12位中国专家，以及Enrico Papini教授等4位意大利专家，组成共16位成员的专家组，共同研讨制定，形成26条关于激光消融治疗甲状腺乳头状微小癌的专家建议，并于2022年9月发表于权威期刊International Journal of Hyperthermia。
一、导读
2011年，意大利Enrico Papini教授报道了全球首例经皮激光消融(percutaneous laser ablation, PLA)治疗甲状腺乳头状微小癌(papillary thyroid micro carcinoma, PTMC)，此后进行了多项针对孤立性PTMC激光消融治疗的临床研究。目前，因其安全、创伤小、术后恢复快、对甲状腺功能影响小、长期随访复发率低等优点，PLA被证实是甲状腺病变有效且微创的治疗方法。
为规范和改进激光消融治疗PTMC的管理流程，中意专家组联合发布了PLA对低风险PTMC临床应用的专家共识。通过检索PUBMED、MEDLINE 和 Web of Science 电子数据库，统计了2000年至2022年间发表的关于激光消融和其他甲状腺结节治疗技术的出版物，包括已发表的完整或有摘要结果的论文，以及相关的基础研究。基于这些数据和临床实践经验，专家组提出并回答了关于PLA治疗PTMC的18个关键问题，并最终形成26条专家建议。内容涵盖PLA的简介、适应证和禁忌证、医师培训和资格要求、术前准备、术中技术程序、疗效评估，可能的并发症及其处理措施，随访策略，消融后复发性PTMC和转移性淋巴结的应对，及整个过程的质量控制。
二、主要内容
1.激光消融简介
PLA使用半导体激光治疗系统，激光以前向推进的方式工作。输出激光波长为1064 nm，组织穿透力强，可用于热消融。消融范围的扩大与激光能量的增加相关，当总能量超过1800J时，组织坏死范围不再持续增大，说明激光消融相对准确可控。
与其他热消融技术相比，PLA具有精确、高温、安全的优点。
（1）穿刺引导针为21G，光纤直径仅0.3mm，易于准确穿刺并固定于小病灶内。不同输出功率和能量引起的组织坏死范围较为稳定。单光纤单点消融灶为最大范围约16-18mm×8-10mm的椭球体。
（2）消融过程中不使用冷循环系统，消融灶中心温度可达200℃，使组织中央区出现气化和碳化。
（3）PLA最大侧向消融距离不超过4-5mm（*侧向消融距离指以光纤为轴心，至消融灶边缘的距离），侧向热扩散较慢，易于控制。即使结节的一侧靠近大血管、气管壁或喉返神经，消融时发生热损伤的可能性也较小。因此PLA适用于邻近重要组织结构的肿瘤消融。皮肤和肌肉灼伤少见，出血风险小。因不使用电流，PLA 也适用于体内植入起搏器的患者。
2.适应证与禁忌证
适应证
（1）经活检证实的PTMC，在超声上为单发病灶；
（2）PTMC边缘到甲状腺包膜的距离大于1-2mm；
（3）影像学检查无颈部淋巴结转移及远处转移。
禁忌证
（1）经活检证实的PTMC颈部淋巴结转移；
（2）甲状腺外侵犯，累及肌肉或颈部重要结构；
（3）严重的凝血功能障碍；
（4）患者在治疗过程中无法配合；
（5）颈部伸展受限，没有合适的穿刺路径。
3.消融前准备
（1）医师：需经过专业培训并通过相关资格考试。
（2）患者：详细病史、凝血功能综合评估、术前必须经FNA或CNB证实为恶性、完善其他相关检查（甲状腺功能、心电图、喉镜、血常规及病毒血清学指标、超声等）。
（3）充分告知患者手术方法、预期结果、可能的风险及治疗后随访，并签署知情同意书。
4.消融中操作
（1）首选局部麻醉，治疗过程中如出现不适患者可随时反映，防止发生严重并发症。
（2）靠近“危险三角”（喉返神经）、气管、大血管等重要结构的病灶消融前，需进行液体隔离保护。
（3）根据PTMC的大小、位置和深度规划进针路径，光纤的尖端应置于PTMC的近端。消融后坏死区域范围应超过PTMC边缘至少2mm。
（4）较小的PTMC（≤5mm），单根光纤固定消融可以实现目标病灶完全消融。较大的PTMC(6-10mm)，可考虑使用两根光纤联合消融，或使用单根光纤多点叠加消融。
（5）治疗结束后进行CEUS准确评估消融完全性，无灌注区应超出PTMC边缘2mm。
（6）如消融过程中发生迷走神经亢进等不适，应立即停止消融并监测患者生命体征，必要时可给予相关药物控制。
5.消融后管理
（1）术后并发症及处理措施：包括局部疼痛、局部出血、一过性甲状腺功能异常、感染、喉返神经损伤及皮肤灼伤等，但发生率较低，多为自限性，很少出现严重并发症。严重并发症需要药物治疗或外科处理。
（2）随访策略：PLA后需长期随访，评估消融灶变化及是否出现复发、新发肿瘤及颈部淋巴结转移。
（3）可疑淋巴结处理：随访期间发现可疑淋巴结，应进行FNA评估。经活检证实的转移淋巴结，建议手术治疗。出现新发病灶，患者拒绝或不适合手术治疗的，可以考虑再次PLA治疗。
（4）PLA后TSH抑制治疗：激光消融后甲状腺功能几乎完全保留。对于治疗后甲状腺功能无异常且TSH<2 mU/L的患者，不建议常规进行TSH抑制治疗。
6.质量控制
（1）确定每年PLA治疗的最少病例数。
（2）PLA治疗PTMC的病例文件记录的标准化。
（3）消融部位的视频记录或消融后影像，作为随访和回顾性数据分析的参考。
（4）与外科中心和医院急诊团队建立联络，以多学科合作方式管理PTMC，并及时处理术中和术后并发症。
（5）进行PLA治疗PTMC结果的年度总结。
三、专家建议
总结
1.经皮激光消融治疗PTMC在国内外已开展数年，但此前国内尚未有针对激光消融治疗PTMC规范管理的专家指南或共识。本专家共识由在甲状腺消融治疗领域具有专业理论知识和丰富实践经验的专家共同研讨制定，为从事或计划开展甲状腺激光消融治疗的超声同仁提供了理论与临床实践指导。
2.在适应证方面，相较于CACA/CMDA2018版及CMDA2019版甲状腺微小癌消融治疗专家共识，本共识中不再严格限制PTMC边缘距甲状腺包膜>2mm，拓宽了PLA治疗PTMC的适应证。
3.本共识对激光消融治疗PTMC的具体步骤、布针（光纤）策略、液体隔离的建立与维护，以及消融后疗效评估、并发症处理均做了详细描述，适于初学者学习掌握。
4.本共识中，除了对消融后长期随访常规策略（包括随访时间、随访内容）的建议，首次提到了对于PLA消融后甲状腺功能的规范处理措施，对消融后的综合随访管理更全面。
